Laboratorio de Referencia Eli S.A. de C.V.

1.Número de cliente.

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2.Nombre de su laboratorio.

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3.Fecha.

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4.Nombre de la persona que envía las muestras.

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5.Forma de envío de resultados.

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6.Nombre del paciente, apellido paterno, apellido materno y nombre (En sus respectivos espacios).

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7.Edad del paciente.

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8.Sexo del paciente.

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9.Tipo de muestra.

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10.Clave del estudio (indicado en el catálogo).

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11.Nombre del estudio.

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12.Precio neto del estudio.

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13.Total a pagar por los estudios solicitados.

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14. Favor de no llenar estos espacios, deberán ser llenados por su mensajero al momento de recibir el dinero. Esta requisición funge como recibo de pago por lo que es importante conservar la copia.

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15. Para uso exclusivo de Laboratorio Eli S.A. de C.V., no llenar.